Angioplastie coronaire

L’angioplastie coronaire ou « dilatation coronaire » est une méthode de revascularisation (réparation) des artères nourricières du cœur ou artères coronaires.

Cette méthode consiste à l’implantation d’un ballonnet ou d’un stent (petit ressort en métal) au niveau de ces artères pour les déboucher.

La première angioplastie coronaire au ballonnet a été réalisée par le suisse Andreas GRUNZIG en 1977.

Après une période d’observation de 2 ans, la première angioplastie réalisée en France sera réalisée en janvier 1979.

Il faudra attendre 8 ans pour que la première implantation d’une endoprothèse coronaire (stent) soit réalisée chez l’homme en 1987 à Toulouse.

Dans les années 90 pour que se développe plus largement cette technique notamment avec l’apparition de nouveaux traitements « fluidifiants » (antiagrégants plaquettaires).

Actuellement en France, il est réalisé environ 200 000 angioplasties coronaires par an dont entre 800 et 900 angioplasties à l’Hôpital Privé de Parly II-LE CHESNAY.

L’angioplastie coronaire est un des modes de réparation des artères coronaires. Celui-ci est indiqué afin d’améliorer la circulation artérielle au niveau du cœur.

En cas de rétrécissement sur une artère du cœur, celui-ci entraîne une mauvaise perfusion de cet organe qui peut entraîner des douleurs dans la poitrine (angine de poitrine), une altération de la fonction contractile du cœur (insuffisance cardiaque), des troubles du rythme cardiaque (palpitations), et dans certains cas, responsable d’infarctus du myocarde qui reste une des premières causes de mortalité en France.

La procédure est réalisée sous anesthésie locale comme un soin dentaire, après ponction d’une artère soit au niveau du poignet, soit au niveau de l’aine.

La montée des sondes est réalisée sous radioscopie et la visualisation des artères après injection d’un produit de contraste iodé.

La réalisation d’une angioplastie coronaire fait pour la plupart suite à une coronarographie diagnostique.

Une fois les lésions coronaires (ou rétrécissement des artères coronaires) visualisées, après l’injection d’un produit de contraste radio-opaque, on déterminera immédiatement le meilleur mode de réparation si celle ci est nécessaire.

S’il est décidé que l’angioplastie coronaire, ou dilatation coronaire, est réalisable, celle-ci peut être pratiquée dans les suites immédiates de la coronarographie ou dans un second temps si la procédure paraît plus complexe ou qu’il faut réparer plusieurs artères en même temps.

L’angioplastie coronaire est réalisée après la mise en place d’une sonde au niveau de l’entrée d’une des artères coronaire (droite ou gauche).

Dans cette sonde est introduit un petit guide métallique qui permet de traverser le rétrécissement dans l’artère puis est placé un ballon afin de rouvrir (dilater) l’artère. Le diamètre du ballon varie en fonction de l’anatomie et de la localisation de la lésion. Une fois le ballon retiré, afin de pérenniser la réparation l’artère coronaire, il est, dans la plupart des cas implanté, un petit ressort en métal (ou stent) qui sert de tuteur à l’intérieur de l’artère afin de limiter le phénomène de réocclusion (resténose).

angioplastie

Il existe deux types de prothèses implantées (ou stents) :

  • les stents dits « nus » sont des stents en métal (alliage d’acier). Ce sont des prothèses inertes dont l’efficacité est liée à leurs propriétés mécaniques,
  • les stents dits « actifs » c’est-à-dire enrobés d’un médicament dont la libération dure quelques semaines. Ce médicament limite encore plus le phénomène de resténose dans certaines situations bien particulières (petites artères, diabète, longues lésions…). Ce type de prothèses peut vous être proposé si vous entrez dans les indications légales déterminées par les autorités de santé, mais ces stents nécessitent un traitement médicamenteux associé plus lourd qu’un stent standard.

Il peut vous être implanté autant de stents que de lésions, et le nombre de stents implantés n’est pas une limitation à la technique.

Par ailleurs, il peut exister des dilatations au ballonnet simple ou au ballonnet actif, c’est-à-dire un ballon enrobé du même médicament que les stents actifs mais sans endoprothèse associée.

Tout geste technique portant sur le corps humain présente un risque théorique de complications.

Les angioplasties coronaires sont des opérations de routine actuellement. Elles sont réalisées par des médecins hautement spécialisés, ce qui a permit de limiter grandement les complications.

Il peut toujours exister des problèmes d’allergie au produit injecté (allergie relativement rare) ; il ne faudra pas oublier de prévenir le praticien en cas de terrain allergique.

L’essentiel des complications sont des complications hémorragiques au point de ponction artériel ; en effet la mise en place du cathéter dans l’artère nécessite ensuite la fermeture de celle-ci qui est le plus souvent réalisée par une compression manuelle ou mécanique. Cette compression peut être imparfaite et entraîné une ecchymose (bleu sous la peau) voire un hématome (collection de sang sous la peau). Celle-ci peut entraîner dans de très rares cas la nécessité d’une transfusion sanguine.

Cependant depuis le développement des techniques d’angioplastie coronaire en passant par le poignet (artère radiale), le risque de complication hémorragique au point de ponction a drastiquement diminué et représente moins de 1% des procédures.

Les complications cardiologiques sont les plus dangereuses. Il peut se former un caillot dans le trajet artériel traité entraînant une occlusion le plus souvent transitoire de l’artère.

L’artère peut être abimée lors du passage du stent ou de son implantation et nécessiter une réparation complémentaire.

Enfin le risque de complication mortelle est de moins de 1/1000 pour des angioplasties programmées.

L’angioplastie coronaire peut être plus ou moins facile du fait d’une anatomie coronaire particulière, de présence de calcifications qui rigidifient les artères coronaires et rendent difficile la progression du matériel dans l’artère.

Dans de rares cas, afin d’améliorer la progression du matériel, on peut être amené à utiliser une fraise en diamant (rotablator) afin de fraiser les zones calcifiées et de permettre l’implantation plus simple des stents.

Dans de très rares cas, il est impossible d’implanter un stent ou un ballon. Dans ces conditions, des alternatives de traitement, notamment chirurgicaux, sont tout à fait possibles (chirurgie de pontage).

Le problème essentiel de surveillance après une dilatation coronaire est l’apparition d’un problème de resténose (réocclusion progressive de l’artère par du matériel endoluminal) lié à un problème de cicatrisation du stent. Ce problème de resténose est présent pour des stents nus dans environ 10 à 15% des cas et 5% des cas dans les stents actifs.

Le problème de resténose est essentiellement dû à des problèmes intrinsèques au patient, notamment le diabète, et pour la plupart du temps non liés à la qualité d’implantation du ressort.

Ce problème survient généralement dans les 6 à 9 mois pour un stent nu et peut être reculé jusqu’à 1 an après l’implantation de stent actif.

Cette resténose peut être dans la plupart des cas, retraitée par une nouvelle dilatation.

Le second risque est le risque d’occlusion aigu du stent, qui est un phénomène beaucoup plus rare (moins de 1% avec les nouvelles générations). Celle-ci nécessite une redilatation en urgence.

La plupart du temps, il est demandé une hospitalisation de 24 à 48 heures après l’angioplastie coronaire afin de surveiller les paramètres vitaux et qui n’existe pas d’occlusion aiguë du matériel implanté. Une fois le patient sorti de l’hôpital, il pourra reprendre une vie tout à fait normale. Il est recommandé de ne pas pratiquer d’activités sportives dans les 3 à 4 semaines suivant l’angioplastie coronaire.

Le stent, une fois implanté, restera en place de façon définitive, il ne pourra bouger en aucun cas.

Par ailleurs le matériel métallique étant tout petit, il n’y a aucune contre-indication à la pratique d’IRM et ne fait pas sonner les portiques de supermarché.

Par contre, il sera nécessaire de prendre un traitement médicamenteux notamment par Aspirine et Clopidogrel (Plavix) de façon quotidienne pendant 1 à 12 mois, en fonction des situations. Ce traitement est indispensable afin d’éviter l’occlusion aiguë du stent.

Occlusion chronique

Dans certains cas, l’artère coronaire peut être bouchée (obstruée) depuis de nombreux mois ou années et ceci de façon complètement indolore.

Cette artère bouchée de façon durable (occlusion chronique) peut être reprise par une artère adjacente (reprise collatérale). Cependant, la qualité de cette reprise peut être insuffisante pour assurer une vascularisation normale du cœur et notamment lorsque celui-ci doit s’adapter à un effort physique.

Dans ces conditions, la mauvaise vascularisation chronique de la partie occluse entraîne son dysfonctionnement, peut être source de douleurs thoraciques et d’altération de la contractilité (insuffisance cardiaque).

Dans certains cas, le médecin peut être amené à proposer une tentative de réouverture de cette artère (prise en charge d’une occlusion chronique).

Des techniques tout à fait particulières car complexes, sont alors développées pour réaliser cette procédure.

L’artère est débouchée dans son sens naturel par l’introduction de guides rigides permettant de passer la zone occluse. Ensuite seront appliqués des ballonnets puis des stents pour la plupart actifs.

Le pourcentage de réussite de désocclusion par voie naturelle est d’environ 60%. En cas d’échec, le praticien pourra vous proposer la réalisation d’une désocclusion par voie rétrograde.

Il s’agit d’une technique complexe développée au Japon qui permet de déboucher l’artère occluse en passant par le réseau de collatéralité, c’est-à-dire en passant par les artères qui suppléent son travail. Cette technique de réparation nécessite une haute technicité, plusieurs voies d’abord (ponction de l’artère fémorale et de l’artère radiale de façon concomitante).

L’opération souvent longue (entre 2 à 3 heures) expose par ailleurs le patient à un risque d’irradiation supplémentaire.

Cependant cette technique permet d’améliorer le taux de succès de revascularisation d’une occlusion chronique (environ 80%).

Comme toute procédure longue, elle expose à :

  • une quantité de produit de contraste importante nécessaire lors de cette procédure, pouvant dans quelques rares cas bloquer de façon transitoire le fonctionnement de l’épuration rénale (insuffisance rénale aiguë),
  • par ailleurs, le risque d’exposition plus importante aux rayons X pouvant entraîner des risques spécifiques au niveau de la peau,

Cependant, le risque absolu de ce type de procédure, en dehors de ces deux spécificités, est comparable à une angioplastie coronaire standard ; sous réserve que ce type de procédure implique souvent l’implantation de plusieurs stents actifs, ce qui entraîne un taux de resténose légèrement supérieur au taux habituel.

Autres techniques

Dans certains cas, le médecin réalisant votre examen se retrouve face à un rétrécissement d’une artère coronaire paraissant « limite » ou sans qu’il ait été prouvé qu’il existait une mauvaise vascularisation du cœur dans ce territoire avant l’examen. Dans ces conditions, il peut être réalisé un test de FFR (Fractional Flow Reserve) avec l’utilisation d’un guide de pression à travers la lésion coronaire permettant d’objectiver de façon quasi-certaine l’existence d’une mauvaise vascularisation du muscle sous jacent.

Cette technique est réalisée au décours immédiat de la coronarographie et pourra déboucher, en cas de test positif, sur une angioplastie coronaire. Cependant, ce test n’est en aucun cas obligatoire avant une dilatation ; il est juste un outil d’évaluation supplémentaire.

Cet examen consiste à l’implantation d’une sonde d’échographie directement dans l’artère coronaire. Celle-ci permet de visualiser de façon précise l’état de cette artère et d’analyser la présence de plaques d’athérome qui peuvent obstruer son trajet.

Cette technique est aussi utilisée pour s’assurer qu’il existe une bonne réalisation d’ une angioplastie coronaire (visualisation du stent implanté) ou l’évaluation d’une zone anatomique bien précise, notamment à l’origine de la coronaire gauche.