Anévrysme de l’aorte abdominale

Lorsque la paroi artérielle de l’aorte s’affaiblit en raison de l’âge, de l’athérosclérose, elle peut commencer à se dilater, causant ainsi ce que l’on appelle un anévrysme de l’aorte abdominale.

Au fur et à mesure que l’anévrysme augmente de diamètre, la paroi artérielle s’affaiblit au point qu’une pression sanguine normale peut provoquer la rupture de l’aorte, déclenchant ainsi une hémorragie interne massive. Les ruptures d’anévrysme constituent la 3ème cause de mortalité cardiovasculaire après l’infarctus du myocarde et l’accident vasculaire cérébral : 6358 décès en 2008 (INSERM) soit plus que les accidents de la voie publique.

La mortalité des malades amenés vivants par le SAMU à l’hôpital est de 50%.

La plupart des personnes ne présentent aucun symptôme indiquant un possible anévrysme de l’aorte abdominale. Lors d’un examen médical de routine, un médecin peut remarquer ou palper des pulsations dans la partie centrale ou inférieure de l’abdomen. Cependant, la majorité des anévrysmes sont découverts par des examens d’imagerie diagnostique (scanner, IRM ou échographie) effectués pour d’autres raisons.

Le risque de développer un anévrysme de l’aorte abdominale augmente avec l’âge. Les anévrysmes de l’aorte abdominale touchent principalement les personnes de plus de 50 ans et sont plus fréquents chez les hommes que chez les femmes. Les autres facteurs de risque sont le tabagisme et l’hypertension artérielle. Enfin, les patients ayant pour antécédents familiaux des cas d’anévrysmes de l’aorte abdominale sont plus exposés aux risques et doivent en parler à leur médecin.

  • La chirurgie ouverte :
    Le chirurgien accède à l’anévrysme en incisant l’abdomen. L’aorte est clampée de part et d’autre de l’anévrysme. Ce dernier est ouvert et les caillots évacués. Les artères lombaires sont suturées à l’intérieur de la coque. Une prothèse synthétique tubulaire ou bifurquée est suturée sur les parois saines. L’intervention chirurgicale est effectuée sous anesthésie générale et dure environ deux à trois heures. Les patients doivent généralement passer un jour en service de Soins Intensifs et rester à l’hôpital pendant au moins une semaine. Deux à trois mois sont parfois nécessaires aux patients pour se remettre complètement de l’intervention.
    Des techniques utilisant la coelioscopie (moindres incisions) sont réalisées par certaines équipes, mais demeurent marginales devant le développement des techniques endovasculaires.
  • La Pose d’une endoprothèse vasculaire couverte :
    Il s’agit d’une procédure radio-chirurgicale (en présence d’un Chirurgien Vasculaire, d’un Radiologue ou Cardiologue interventionnel et d’un Anesthésiste). Elle est peu invasive et consiste à placer une endoprothèse couverte (stent métallique ou en nitinol, associé à une prothèse en dacron ou en PTFE) à l’intérieur de l’aorte, sans incision abdominale, par voie percutanée en raison de la miniaturisation actuelle du système de pose. Celui-ci, introduit par les artères fémorales au niveau de l’aine est retiré en fin d’intervention. Cette opération réalisée sous anesthésie locale ou générale, dans le bloc de Radiologie cardiovasculaire interventionnelle, nécessite habituellement 1 heure à 1heure 30. Le séjour en milieu hospitalier est réduit à environ trois à cinq jours et le passage en soins intensifs n’est pas toujours nécessaire.

L’endoprothèse vasculaire couverte est conçue pour exclure l’anévrysme et renforcer la paroi affaiblie de l’aorte. Il réduit le risque de rupture en relâchant la pression s’exerçant sur l’anévrysme grâce à la création d’un nouveau passage pour le flux sanguin.
Le stent assure l’ancrage par des crochets au niveau de la paroi aortique saine et le dacron assure l’étanchéité.

Différentes endoprothèses sont disponibles et le choix du design, des diamètres et longueurs s’effectue par un scanner préalable avec injection d’iode.
Les conditions anatomiques sont importantes : il faut un collet long, distance séparant les artères rénales du début de l’anévrysme, des artères iliaques et fémorales suffisamment larges pour laisser passer le système de pose ainsi qu’une absence d’angulation majeure.
Une aorte étroite pourra entrainer la nécessité de conjuguer une prothèse unilatérale avec un pontage « croisé » d’aval entre les deux fémorales.

Des prothèses « fenêtrées » avec des passages pour des stents (artères rénales et digestives) peuvent être fabriquées sur mesure lorsque le collet est trop court et prolonger ainsi la zone d’étanchéité : elles sont actuellement autorisées dans les Centres traitant plus de 50 anévrysmes par an.

Le diamètre de l’anévrysme est le principal critère prédictif, puis une croissance rapide, ou un aspect « sacciforme ».
Les recommandations de l’HAS sont pour un homme un diamètre > à 5cm, pour une femme un diamètre > 4,5cm, ou une croissance > 0.5cm en un an.

La mortalité péri-opératoire de la chirurgie ouverte est plus élevée (multipliée par 3) et les conséquences sur la paroi abdominale (éventration, occlusion sur bride) sont de l’ordre de 20%.

Des réinterventions vasculaires sont nécessaires dans 15 à 20% des cas pour les endoprothèses en raison de « fuites » dans le sac anévrysmal, pour boucher les artères le réalimentant, si celui ci augmente de volume. Une surveillance à long terme par scanner et/ou échodoppler est indispensable annuellement.

Les Endoprothèses étaient réservées initialement, pour les patients à haut risque chirurgical, présentant une insuffisance cardiaque, respiratoire ou rénale ou un abdomen déjà opéré dit « à risque ».
Actuellement les indications sont élargies et concernent les patients dont l’anatomie est favorable.

Une Consultation multidisciplinaire, associant Chirurgien, Radiologue ou Cardiologue interventionnel, et Anesthésiste-Réanimateur est réalisée dans notre Centre afin d’informer chaque patient des avantages et inconvénients de chaque Technique.